Онлайн-издание

Как устранить человеческий фактор

Профессиональные ошибки, от которых не застрахован никто из нас, могут приводить просто к неловким ситуациям, а могут - к серьезным катастрофам и гибели людей. Как устранить саму возможность вмешательства человеческого фактора в системы, от которых зависит наша безопасность? Об этом говорится в специалиста по эргономике, профессора Университета Ноттингема Сары Шарплз, опубликованной британским онлайн-изданием . Предлагаем вам прочитать ее в переводе на русский язык.

Тодд Лэндмен, профессор политологии, получив приглашение выступить в утренней программе на «Би-би-си» Breakfast TV show, никак не ожидал, что, когда он придет, ему предложат поговорить об альпинизме. Вообще-то его звали на специально назначенную и заранее спланированную программу, темой которой должен был стать Дональд Трамп.

Однако череда примитивных ошибок привела к неловкому недоразумению: ведущий утреннего шоу только в ходе прямого эфира, к большому удовольствию журналистов из конкурирующих изданий и пользователей соцсетей, понял, что его собеседник - не Лесли Биннз, альпинист и бывший британский военнослужащий из Северного Йоркшира, а университетский ученый с американским акцентом.

Подобные ошибки случаются нередко. Многим памятна подобная путаница, когда ведущий «Би-би-си» в прямом эфире пытался интервьюировать конголезского сотрудника IT-сферы Гая Гому о судебном разбирательстве между компанией Apple Computer и группой The Beatles, приняв его за британского журналиста Гая Кюьни.

Никто персонально не был виноват в той путанице, в которую попал Тодд. Вследствие необычной комбинации совпадений и недоразумений ведущие и редакторы «Би-би-си» искренне думали, что Тодд - это Лесли Биннз, и это несмотря на тщательные процедуры планирования каждой программы. Как же получается, что простые ошибки способны приводить к столь существенным сбоям в сложной системе со многими уровнями проверок? Ответив на этот вопрос, мы приблизимся к пониманию того, как предотвращать куда более серьезные ошибки, например, во время медицинских операций или при аварии на борту самолета.

Поможет нам в этом такая наука, как эргономика . Она изучает влияние человеческого фактора и может подсказать, как проектировать устройства и системы с учетом способностей и ограничений, свойственных человеку. Люди часто принимают решения, основанные на неполной информации, и прибегают к примерным правилам, известным как эвристические, чтобы перескочить к наиболее желательному решению или гипотезе. Проблема с решениями, которые мы принимаем на основании этих правил, заключается в том, что они могут быть предвзяты.

В случае с Тоддом ни он сам, ни сотрудница «Би-би-си» просто не ожидали, что может произойти такая путаница. По этой причине каждый из них по-своему понял реплики, которыми они успели обменяться перед съемками. Сотрудница, встретившая Тодда в редакции, обратилась к нему со словами: «Здравствуйте, Лесли, да вы в костюме», - подразумевая под этим отсутствие альпинистского снаряжения. Тодд понял это иначе: «Здравствуйте, [меня зовут] Лесли», - после чего последовала малозначащая реплика по поводу его внешнего вида. Из-за этой разницы интерпретаций, а также дефицита времени в студии ни один из них не понял, что произошла ошибка.

Предвзятость с подтверждением

В системах, для которых безопасность является критическим фактором, последствия таких предубеждений и поступков, совершенных на их основании, могут оказаться куда серьезнее, чем неловкая ситуация, возникшая в результате путаницы на «Би-би-си» Breakfast. В 1989 году пилоты рейса номер 92 авиакомпании British Midland ошибочно решили, что им поступил сигнал о возгорании правого двигателя. Когда они выключили его, вибрация самолета, начавшаяся незадолго до этого, прекратилась.

Так в процесс принятия ими решений вкралась предвзятость, основанная на подтверждении, - их действие привело ровно к тому результату, который они ожидали, поэтому они подумали, что устранили проблему. К сожалению, они изначально неправильно интерпретировали поступившую информацию и выключили не тот двигатель. Самолет разбился на подлете к аэропорту, и 47 пассажиров погибли.

Решения не принимаются в социальном вакууме. Мы следуем социальным нормам и ведем себя так, чтобы соответствовать ожиданиям других людей как на работе, так и за ее пределами. Подобно тому как Тодд не стал разбираться в недоразумении, хотя и заметил, что что-то пошло не так, еще до начала передачи, мы не хотим оспаривать или обсуждать чьи-то решения в определенных ситуациях, когда опасаемся попасть в неловкую ситуацию или когда ответственность лежит не на нас.

Например, в больницах пациенты и младшие медработники часто полагают, что врачи никогда не ошибаются. К сожалению, случай Элейн Бромили , которая скончалась от удушья в ходе самой обычной операции, показывает, чем грозит недопонимание в операционной. К гибели пациентки привело сразу несколько факторов, но особенно подчеркивалось , что медсестры, ассистировавшие при операции, увидели опасность прежде, чем врачи успели осознать всю серьезность происходящего. К несчастью, медсестры не решились побеспокоить врачей вопросами.

Сегодня в больницах Великобритании принимаются специальные меры к тому, чтобы все члены персонала могли обсуждать медицинские решения и оспаривать их, если кому-то - пусть даже самому младшему из коллег - они кажутся неверными.

В случае с рейсом 92 пассажиры услышали, как по внутреннему радио пилоты объявили о неполадках в правом двигателе, но через иллюминаторы им было видно, что горит левый двигатель. Выжившие в катастрофе позже рассказывали, что заметили несоответствие между тем, что видели своими глазами, и тем, о чем объявил командир экипажа, но им не пришло в голову, что это элементарная ошибка и в действия пилотов необходимо срочно внести исправления.

Когда что-то необычное начинает происходить в рамках динамической системы, мы включаем интеллектуальные и социальные навыки, чтобы устранить возможную опасность. Это состояние известно как озарение при стрессе , или бессознательная компетенция. Наиболее сложные динамические системы должны строиться с учетом как особенностей техники, так и человеческого фактора. Они должны сохранять работоспособность, исходя из возможного поведения людей в разных ситуациях, и включать в себя такие компоненты для предотвращения ошибок, как обязательные проверки и формализованный процесс коммуникации.

При этом важно убедиться, что эти компоненты не вводят людей в замешательство и не порождают чувства неловкости между ними. И когда мы столкнемся с чьей-то возможной ошибкой, мы должны чувствовать себя достаточно уверенно, чтобы собрать всю свою храбрость и вежливо, но твердо сказать: «Сэр, мне кажется, к вам в студию пришел не тот человек».

Перевод с английского Д. Иванова

В нашей стране на сегодня свыше полумиллиона газифицированных абонентов компании « АрмРосгазпром » , подавляющая часть которых приходится на жильцов многоквартирных зданий. И несоблюдение техники безопасности хотя бы в одной квартире чревато серьезными последствиями для здоровья и жизни соседей, поскольку это может привести к различного рода утечкам, взрывам и пожарам. О том, как в настоящее время в этой сфере обеспечивается безопасность наших граждан и что в себя включает обслуживание газового хозяйства, наша беседа с заместителем генерального директора, главным инженером ЗАО « АрмРосгазпром » Ашотом ОВСЕПЯНОМ .

- Ашот Михайлович, на кого в настоящее время возложено обслуживание газового хозяйства страны и что конкретно под этим подразумевается?

Институт обслуживания газового хозяйства в Армении создан чуть больше года назад. И все связанные с ним функции возложены на «АрмРосгазпром » , которое с прошлого июля передало их на договорной основе частной организации «Эй-И-Джи-Сервис » , хотя ответственность за ее деятельность, безусловно, несет наша компания. Причем требования предъявляются достаточно высокие. Организация сегодня оснащена современной техникой - новые электронные приборы по определению утечек газа, оборудование для очистки, диагностики дымоходов, транспорт и т.д. Работают в ней порядка 600 человек, с которыми в Учебном центре компании постоянно проводятся обучения по повышению их квалификации.

Касаясь непосредственно вопроса обслуживания газового хозяйства, прежде всего отмечу, что оно несет обязательный характер. Основное требование, предъявляемое к проверяющему, заключается в том, что процесс обслуживания необходимо проводить на должном уровне. Иначе говоря, предпринять все соответствующие меры для того, чтобы воздержать жильцов от шагов, способных привести к опасным ситуациям, отравлению, удушью и другим последствиям.

В этом смысле самым важным, на мой взгляд, является разъяснительная беседа проверяющего с хозяином квартиры. Однако как бы ты хорошо ни проводил обслуживание, если в доме проживает 80-летняя одинокая женщина, страдающая при этом склерозом, нельзя утверждать, что можно стопроцентно ликвидировать все опасные последствия. А в нашей стране, как вы знаете, определенная группа абонентов входит в зону риска - одинокие пенсионеры, люди, страдающие определенными болезнями, алкоголики и т.д. И закона, по которому не разрешается газифицировать квартиры таких людей, к сожалению, нет.

С точки зрения этики, безусловно, несправедливо лишать газа пенсионеров, но с позиций более важных задач безопасности, особенно в многоквартирных домах, где речь идет не об одном жителе - лучше предоставить им определенные льготы, чем газифицировать их квартиры. Ведь газ требует постоянного внимания! Поэтому решить проблему безопасности на все 100% путем обслуживания газового хозяйства невозможно. Да и нигде в мире полностью достигнуть этого не удается.

Тем не менее, многие жильцы порой жалуются на то, что проверяющие не осуществляют на должном уровне своих обязанностей, а всего лишь спрашивают у них, нет ли каких-либо жалоб по поводу запаха газа в доме и прочих подобных вещей. Надо ли в таком случае считать, что жильцам была оказана услуга, за которую они должны еще и платить?

К сожалению, мы часто слышим недовольства в различных СМИ относительно того, что жильцов, мол, не обслуживают, как надо, а суммы удерживают. Однако ни одной адресной жалобы при этом мы не имеем, несмотря на то, что у компании есть телефоны «горячей линии”, по которой можно с нами связаться.

Кроме того, нужно разделять понятия „обслуживание “ и „сумма взимаемого платежа “ , поскольку сбором денег занимается не обслуживающая, а газоснабжающая структура, в частности, у нас в столице - „Еревангаз “ . И сумма взимается лишь в том случае, когда владелец квартиры подписывает соответствующий документ, свидетельствующий о том, что он получил качественное внутриквартирное обслуживание. Я думаю, не совсем корректно и как-то не по-людски выглядит ситуация, когда человек сначала подписывает этот документ, а потом жалуется куда угодно, но не нам, по поводу того, что никакого обслуживания у него не проводилось.

Возможно, конечно, что имеют-таки место случаи, когда проверяющие хотят легко отделаться от выполнения своих прямых обязанностей. Но в подобных ситуациях жилец вправе потребовать от проверяющих осуществления работ по обслуживанию в полном объеме или же попросту отказаться от подписания документа об оказании ему соответствующей услуги. - Означает ли это, что если из персонала по обслуживанию газового хозяйства никто не приходил или же владелец квартиры не подписывал вышеупомянутый вами документ - деньги в таком случае взиматься не будут?

Естественно, нет. Скажу так: „счетчик “ этот начинает крутиться с того момента, как вы подписались в том, что к вам заходили домой служащие и провели качественное обслуживание. И практически быть не может, чтоб у вас на счету появилась задолженность за обслуживание, в то время, как документа, подтверждающего проверку, вы не подписывали. Скорее всего, это какая-то бухгалтерская ошибка, но есть и другой вариант - кто-то решил воспользоваться подобным методом. Но такие вопросы легко решаются - к вам не приходили, подписи нет, вы имеете полное право не платить и позвонить в „АрмРосгазпром “ .

Но есть тут и другая сторона вопроса - возможно, жилец ограничивает доступ проверяющему, попросту не открывая ему дверь. И если подобное повторяется несколько раз, то в его квартире отключают газ. Задача стоит, бесспорно, сложная, и потому, пользуясь случаем, хочу через вашу газету обратиться ко всем: можно жаловаться, но в то же время надо выполнять и свои прямые обязанности. И это касается не только соблюдения техники безопасности - необходимо быть также принципиальным и требовательным.

Г-н Овсепян, как по-вашему, достаточно ли для обеспечения безопасности населения проведение обслуживания газового хозяйства один-два раза в год, пусть и на самом качественном уровне? Ведь после ухода проверяющего через определенное время может произойти, не дай Бог, всякого рода ЧП?

Все надо рассматривать с точки зрения теории вероятности. Да, может что-то и случится, но, как правило, когда проверяющий заходит в дом, он первым делом оценивает пригодность дымоходов. И если эти дымоходы находятся в хорошем состоянии (что удостоверяется проверяющим), то значит жильцам квартиры отравление угарным газом не грозит.

Но, к сожалению, осмотр дымоходов производится только в зимний период - начиная с ноября, когда устанавливаются отопительные газовые приборы. Конечно, нереально полагать, что за столь короткий срок можно обойти 500 тысяч абонентов и проверить тягу всех имеющихся отопительных устройств. Добавьте к этому, что у большинства абонентов газовые приборы морально и физически устаревшие, и не в нашей власти уговорить жильцов заменить их на новые. А ведь такие, мягко говоря, некачественные устройства способны в любой момент взорвать все здание.

Мы долго думали над решением столь сложной проблемы и пришли к тому, что наиболее оптимальным вариантом должно стать исключение субъективного человеческого фактора. К примеру, взрыв здания на ул. Шираза в прошлом году является наглядным этому примером: человек открыл кран - газа не было, и он, забыв его закрыть, уехал из дома. Когда же газ подали - кран был открыт и, естественно, произошел взрыв.

Наша компания провела тщательную работу совместно с различными госорганами, в числе которых Комиссия по регулированию общественных услуг, Министерство градостроительства, Управление по чрезвычайным ситуациям, Министерство энергетики. В результате, наконец-то, была достигнута договоренность о том, что установка сигнализаторов горючих газов и окиси углерода (угарного газа), а также отсечных клапанов - обязательная норма. Это очень важное достижение, поскольку, если вы поставите сигнализатор, а ваш сосед откажется, то значит прибор никак не повысил вашу безопасность - взорвется его квартира, естественно, пострадаете и вы.

Так что, отныне любой вновь проектируемый дом, подлежащий газификации, не может быть сдан в эксплуатацию без наличия этих элементов. Что касается уже имеющихся зданий, то в течение определенного срока квартиры в них тоже должны быть оснащены подобными приборами.

А что представляют из себя сигнализаторы и отсечные клапаны? И в каких местах они будут устанавливаться для того, чтобы обеспечить их максимальную эффективность?

Что касается сигнализатора, то это небольших размеров электронный прибор с двумя чувствительными элементами - сенсорами, один из которых реагирует на горючие газы, в том числе метан, пропан, бутан, то есть сжиженный баллонный газ. Второй - на продукты неполного сгорания, или же угарный газ.

Сигнализатор устанавливают на стене, включая в розетку электропитания. И в случае утечки он подает звуковой и световой сигнал. Работает он вкупе с отсечным клапаном, который врезают в газовую трубу на линии его входа в квартиру. Срабатывает этот клапан, когда сигнализатор дает тревожную сигнализацию (он электрически с ним связан), и доступ газа в квартиру через несколько секунд после сигнала перекрывается.Местом для установок сигнализаторов станут так называемые критические пространства квартиры - кухня, а также помещение, где находится обогревательное оборудование.

Естественно, при установке приборов населению будет детально разъяснено, как лучше защитить себя при наличии сигнализатора. Например, газовая плита стоит на кухне, рядом с которой зал с обогревательной печкой. И здесь где-то должен быть установлен прибор.

Если при этом дверь будет герметично закрыта, то утечка с одной из комнат не даст эффекта, так как сигнализатор стоит в другой. Поэтому мы будем рекомендовать населению двери в смежных комнатах оставлять открытыми с тем, чтобы устанавливаемый на месте возможного риска сигнализатор был одинаково эффективен для всего пространства.

За какой период времени все абоненты будут оснащены такими приборами для того, чтобы быть уверенными в том, что безопасность всех граждан одинаково обеспечена?

Охватить сразу такое большое количество практически нереально. Это было бы возможно лишь в том случае, если вопрос состоял только в закупке и установке сигнализаторов в домах. Но основная сложность связана с отсечными клапанами, так как они врезаются в газовую трубу, и понятно, что для этого необходимо отключить газ, нанести с обоих концов резьбу на срезанной трубе и т.д. Эта работа, как вы понимаете, длится не несколько минут.

Поэтому для начала в течение одного года мы, скорее всего, установим только сигнализаторы, которые в случае опасности будут и звенеть и тем самым уже обеспечат высокую степень безопасности. Следующим же этапом станет установка клапанов.

- Будут ли нести жильцы какие-либо финансовые затраты по установке этих приборов?

По всей видимости, это финансовое бремя ляжет на абонентов через небольшое повышение тарифов на газ. Решив таким образом эту проблему, будем параллельно заниматься и другими вопросами. Ведь 500 тысяч приборов требуют ремонта, и поэтому нужно организовать еще и сервисные центры для их обслуживания. Кроме того, учитывая срок службы приборов (от 3 до 5 лет), надо также думать о замене чувствительных элементов через каждые пять лет.

Обучение в области промышленной безопасности позволяет избежать аварийных ситуаций и несчастных случаев

Обучение персонала в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности является важной задачей, стоящей перед руководителями организаций. Не секрет, что подавляющее число аварийных ситуаций и несчастных случаев на производстве вызвано не отказами техники, а человеческим фактором. Недостаточная обученность персонала часто приводит к человеческим жертвам, а также большому материальному ущербу.

Государственная политика в данной сфере заключается в создании системы постоянной подготовки, обучения и проверки знаний работников в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности. Основная роль в этой системе отводится непосредственно предприятиям, руководители которых обязаны организовывать и проводить обучение своих сотрудников.

При проведении такой подготовки перед руководством организаций возникает ряд проблем:

Большой объем разноплановой информации, которую работник в сжатые сроки должен изучить, понять и запомнить;

Особенности контингента обучаемых, среди которых руководители и ответственные специалисты, не имеющие возможности отрываться от оперативной работы на длительный срок;

Отсутствие наглядности в предлагаемых для изучения документах, нередко тяжелых для восприятия;

Низкий уровень усвоения материала и, как результат, неудача при прохождении аттестации.

Причинами возникновения этих проблем являются малоэффективные методы подготовки. Традиционно при подготовке к аттестации, которая в большинстве случаев проходит в виде тестирования, работник, прочитав вопрос и варианты ответа, должен перейти к соответствующему документу, зачастую очень объемному, найти соответствующий раздел, мысленно выделить материал, относящийся к вопросу, и понять, что является правильным ответом. Когнитивные способности человека не позволяют эффективно проделывать эти действия десятки раз, поскольку быстро наступает утомление и ухудшается восприятие информации.

В результате обучаемый часто переходит к практике простого «зазубривания» правильных ответов, игнорируя их смысл и место в общей структуре информации. Очевидно, что полученные таким образом «знания» исчезают сразу после прохождения аттестации.

Электронное обучение ускоряет подготовку

Применение электронного обучения, как известно, существенно облегчает и ускоряет подготовку работников к различного рода экзаменам. Оно позволяет вести точный учет изученного материала, дает возможность «поставить на паузу» обучение и вернуться к нему с того же места позже, что очень важно для специалистов, постоянно решающих оперативные вопросы. Но при этом проблемы непосредственного изучения материала остаются, если не применить при разработке электронных курсов современные методики.

Важную роль в электронном обучении играет наглядность. Доказано, что до 90% информации человек получает визуально. Людей с повышенными аудиальными или кинестетическими способностями (аудиалы и кинестетики) гораздо меньше, чем визуалов, но при этом в подавляющем большинстве случаев при очном обучении основной упор делается именно на речь преподавателя. Здесь электронное обучение, в котором наглядность в виде схем, рисунков, графиков и таблиц является главным инструментом, имеет явное преимущество. Однако не надо забывать, что наглядность является именно инструментом, а не целью электронного обучения. В последние годы особенно активно стали развиваться способы представления информации, не содержащие в себе ярких рисунков или сложных цветовых решений. Речь идет о представлении текстовой информации в виде структурированных схем, последовательностей, алгоритмов.

Обучающий продукт «ОКС:Курс.ПРОФ» основан на объединении современной материальной базы в виде ПО и развитых телекоммуникационных сетей и классических разработок в области программированного обучения, впервые предложенного профессором Б. Ф. Скиннером (B. F. Skinner) в 1954 г. и получившего развитие в работах специалистов многих стран, в том числе отечественных ученых - Н. Ф. Талызиной, П. Я. Гальперина и др.

Основные принципы, на которых разрабатывается «ОКС:Курс.ПРОФ»:

Лаконичность . Информация на слайдах представлена в виде схем, формул, символов. Это позволяет наиболее наглядно и кратко отразить содержащиеся в материале сведения, которые необходимо усвоить, не перегружая память лишней информацией.

Структурность . Материал разбит на блоки, связанные между собой и удобно расположенные для восприятия и запоминания. Это позволяет наиболее упрощенно и наглядно представить обучающий материал, а также отразить связи между составными элементами.

Смысловое акцентирование. Цветовое и графическое выделение, специальное расположение блоков и символов позволяет сосредоточить внимание пользователя на ключевых элементах изучаемого материала, создать образ правильного ответа.

Ассоциативность . Использование ряда ключевых слов и предложений выстраивает у обучаемого правильный образ ответа, что значительно облегчает и ускоряет процесс запоминания нужной информации.

Таким образом, вся рутинная мысленная работа обучаемого по поиску правильного ответа проделана заранее, и он получает четкое представление как о правильном ответе, так и об общей структуре рассматриваемого учебного материала, что кардинальным образом отличается от привычного «зазубривания».

«ОКС:Курс.ПРОФ» - новое слово в обучении

В первую очередь продукты «ОКС:Курс.ПРОФ» ориентированы на быструю самостоятельную подготовку работника к сдаче экзамена по промышленной безопасности по областям аттестации Ростехнадзора, при этом подобные модули могут быть разработаны и по другим областям знаний.

Модуль представляет собой последовательность слайдов по вопросам теста. Слайды разработаны по специальной методике, основанной на принципах опорного конспекта и учитывающей когнитивные особенности обучаемого. Широко используются мнемоника, принципы программируемого обучения и раскрытие семантической структуры текста.

В качестве примера рассмотрим традиционную подготовку по вопросам теста. Для поиска правильного ответа на вопрос «Каково предельное значение разницы в номинальной производительности отдельных форсунок в комплекте, устанавливаемом на мазутный котел?» обучаемый должен найти в объемном тексте документа нужный пункт:

270. Мазутные форсунки перед установкой на рабочее место должны быть испытаны на водяном стенде в целях проверки их производительности, качества распыливания и угла раскрытия факела. Разница в номинальной производительности отдельных форсунок в комплекте, устанавливаемом на мазутный котел, должна быть не более 1,5%. Каждый котел должен быть обеспечен запасным комплектом форсунок. Работа мазутных форсунок без организованного подвода в них воздуха, а также применение нетарированных форсунок не допускается. При эксплуатации форсунок и паромазутопроводов котельной должны быть выполнены условия, исключающие попадание мазута в паропровод.

После этого его необходимо прочитать и вычленить материал для правильного ответа. В этом случае обучаемый должен самостоятельно выявить основные положения текста документа, прочитав его, возможно, не один раз. В «ОКС:Курс.ПРОФ» это делается гораздо нагляднее и проще:

Правильный ответ сразу виден, его можно вычленить за несколько секунд за счет использования цветового выделения. При этом видно, какое место данная информация занимает в общем контексте пункта документа. Полностью раскрыта иерархическая структура материала, показаны все его логические связи, приведены дополнительные данные, непосредственно не входящие в вопрос, но относящиеся к рассматриваемой проблематике.

Подобные методики основаны как на ранних разработках метода опорных конспектов - взаимосвязанных ключевых слов, условных знаков, рисунков и формул с кратким выводом (А. Ф. Шаталов), так и на новых средствах, таких как mind map (интеллект-карта или диаграмма связей).

За основу наполнения каждого слайда взяты вопрос и варианты ответа, при этом текст самого вопроса и варианты ответа на него доступны на текущем слайде в один клик. У обучаемого создается образ правильного ответа путем выделения ключевых слов, при этом правильный ответ содержится в рамках полной информации по изучаемому вопросу, которая также запоминается. В результате сочетание выделения ключевых слов со схематическим представлением информации максимально задействует каналы восприятия обучаемого, поэтому правильный ответ запоминается как осознанно, так и бессознательно.

Присутствие человека и его активной деятельности практически во всех сферах жизни нельзя сбрасывать со счётов. Человеческий фактор сопровождает созидание и становится причиной разрушения. Человек с совокупностью его знаний, душевного состояния и поведения остаётся важным элементом работы любой системы, несмотря на научно-технический прогресс и обоснованное желание учёных исключить его из функциональной цепочки с целью ускорения и безопасности процесса.

История появления и применения термина «человеческий фактор»

Термин «человеческий фактор» запустил в жизнь английский экономист Бенджамин Сибом в 1921 году. Его книга называлась «Человеческий фактор в предпринимательстве». До этого в той же Британии в научно-экономических кругах имел хождение похожий термин «человеческий элемент», но его использование чаще сводилось к понятию «люди-человеки» и указывало на зависимость результата процесса от действий индивидуума. В 30-х годах в СССР предприняли попытку более детально раскрыть понятие термина, но окончательное определение человеческого фактора, как составляющего элемента процесса взаимодействия человека и машины, было дано американскими учёными.

В конце 50-х годов в Европе и в Советском Союзе термин приравняли к понятию эргономики, которая была призвана определить место человека в некой системе, обеспечить его комфортное пребывание в той системе, посредством чего улучшить качество работы и повысить эффективность. На том и успокоились. Всплыл «человеческий фактор» во всей красе у нас лишь в 1985 году с лёгкой подачи Михаила Сергеевича Горбачёва, призвавшего тот самый человеческий фактор проснуться и активно включиться в перестройку.

В последние годы термин стал очень часто использоваться в сообщениях об авариях, катастрофах и трагических происшествиях с многочисленными людскими жертвами. Постепенно понятие человеческого фактора стало ассоциироваться с халатностью, невнимательностью, бестолковостью и разгильдяйством.

Широкое применение получил термин и в сфере бизнеса и предпринимательства. Примечательно, что как-то постепенно у нас стало нормой обобщать бизнес и предпринимательство, хотя это разные понятия, и говорить о негативных последствиях человеческого фактора и там, и там. Бизнес есть коммерция, деловая активность, фирма, крупная компания. Человеческий фактор способен загубить самый перспективный бизнес. Он же способен вдохнуть невиданную силу и привести к завидному успеху самый сомнительный бизнес.

Предпринимательство не есть бизнес. Предпринимательство возникает на фоне бизнеса, когда у кого-то зреет явная неудовлетворённость своим материальным и моральным положением, что является толчком к поиску новых путей и свежих решений. Подобные предприимчивые люди организовывают свой бизнес либо дочернюю компанию. Таким образом, предпринимательство развивает бизнес, а двигателем предпринимательства является человеческий фактор, выполняющий созидательную роль.

Что такое человеческий фактор?

По сути дела, понятий термина «человеческий фактор» всего два, все остальные являются вытекающими из них производными.

1. Человеческий фактор – это человек как таковой со всем набором качеств, параметров, способностей и возможностей, которые формируются и проявляются в определённых условиях. Если человек органично вписывается в некую систему, если ему в этой системе комфортно, то можно говорить о движении вперёд. Если же какие-то характеристики были проигнорированы, в результате чего человек ощущает психологический дискомфорт и нежелание сливаться с процессом/обстановкой/коллективом, то проявится тормозящее действие человеческого фактора.

Необходимо учитывать, что одни характеристики человека сложились исторически и были впитаны с молоком матери, а другие были сознательно приобретены, сформировались и закрепились в течение жизни:

1. врождённые характеристики (антропометрия), а также полученные в процессе воспитания (нравственность, жизненные принципы и ценности, нормы поведения, национальные особенности);
2. приобретённые качества, как то привычки, знания и навыки, жизненные ориентиры и планы, информированность, представление о гражданском долге, правах и свободе, выводы о социальной справедливости.

Именно человеческий фактор обеспечил нам победу над фашизмом, ибо о технической оснащённости армии того периода не стоит говорить в превосходной степени. Именно на человеческий фактор делал ставку Горбачёв, затеявший перестройку, неустанно напоминая о грандиозной роли советского человека в истории страны и его активном участии во всех политических и социальных событиях.

2. Человеческий фактор подразумевает ошибочность принятых человеком решений, что затем проявляется в поступках, противоречащих логике и здравому смыслу. О человеческом факторе говорят в том случае, когда происходит рассогласованность в действиях человека и техники, объединённых общей целью. Ошибочность шагов, предпринимаемых человеком, в этом случае нельзя считать преднамеренной – напротив, он абсолютно уверен, что поступает правильно. Причины принятия ошибочных решений кроются в ограниченности возможностей человека, что особо ярко проявляется на фоне социальных, психологических и физиологических проблем. По этой причине в английском языке термины «человеческий фактор» и «надёжность человека» считают идентичными. Самыми главными источниками принятия человеком ошибочного решения можно назвать:

• недостаточность объективной информации;
• недостаточность знаний и практического опыта;
• отсутствие внешнего контакта и поддержки, невозможность посоветоваться;
• неадекватное физическое и психоэмоциональное состояние.

Чрезвычайно опасна переоценка своих возможностей и вера в собственную непогрешимость (читай: в правильность принятого решения и логичность последующих действий) человеком, вовлечённым в ситуацию, но не обладающим ни соответствующими знаниями, ни практическим опытом. Перефразируя господина Шендеровича, беда такого субъекта не в его злодейской сущности, а в том, что он банальный двоечник.

Психологическая разбалансировка и нестабильность, которой неподвластны технические устройства, очень часто становится причиной фатальных ошибок, допускаемых человеком:

• перевозбуждение и всплеск эмоций обусловлены переживанием сложившейся ситуации и ожиданием результата предпринятых действий, а индивидуальные особенности человека, его импульсивность, личные обстоятельства лишь подливают масла в огонь;
• заторможенность и скованность могут быть вызваны служебными конфликтами, общей физической усталостью или состоянием здоровья, нерешительностью, излишней старательностью и услужливостью, слабой выносливостью;
• рассеянность внимания возникает при монотонной работе без эксцессов и форс-мажоров, что ведёт к расслаблению и потере бдительности;
• психическое напряжение, вызываемое целым рядом обстоятельств, выливается в поспешность или замедленность реакции, что недопустимо при отказе приборов или мгновенно меняющихся обстоятельствах.

Отсутствие контакта и невозможность согласовать манёвры зачастую усиливает волнение, что нередко блокирует собственные знания и толкает на алогичные поступки.

Именно поэтому учёные и конструкторы сложной техники прилагают все усилия, чтобы минимизировать последствия поведения человека и влияния человеческого фактора, ведущего к необратимым последствиям – трагедиям с большим количеством жертв, авариям и катастрофам.

Области наиболее частого проявления человеческого фактора

Невероятно велика та ужасная лепта, которую внесли деяния человека в создание аварийных ситуаций, повлёкших за собой страшные катастрофы с гибелью людей. Чаще всего мы слышим о его проявлениях в производстве, на транспорте, медицине, военных манёврах. Путей развития трагической ситуации, как правило, всего два.

• Ошибочное решение, ставшее следствием паники или низкой квалификации, приводит к неверным поступкам, которые, в свою очередь, становятся причиной развития или углубления аварийной ситуации.
• Несанкционированные действия, которые расцениваются как преступные, ведущие к катастрофе.

Около 80% жутких аварий в атомной энергетике произошли по вине человеческого фактора. Яркими тому примерами катастрофы на ThreeMileIsland в Пенсильвании 1979 года и Чернобыльская авария 1986 года. Обе атомные трагедии привели к тяжёлым последствиям и многочисленным жертвам. В обоих случаях к катастрофе привели ошибочные манипуляции операторов, принявших неверное решение в создавшейся критической ситуации.

Чтобы свести к минимуму разрушительное действие человеческого фактора, сейчас максимально автоматизируют отдельные операции производственного процесса, тщательнее отбирают персонал, много времени уделяют повышению квалификации, проводят психологическое тестирование и отрабатывают на тренажёрах действия в ситуациях, приближенных к аварийным.

Крупнейшая по количеству жертв авиакатастрофа, которая унесла около 600 жизней людей, произошла в 1977 году на Канарских островах. Тогда пилотом была неправильно принята команда диспетчера. Большая часть крушений авиалайнеров происходит именно по причине человеческого фактора.

Массовое заражение 75 детей ВИЧ в Элисте в 1988 году стало причиной халатности медицинского персонала. Позже аналогичные случаи произошли в детских больницах Ростова-на-Дону, Ставрополя и Волгограда.

Утечка смертельного газа на химзаводе в Бхопале в 1984 году убила столько людей, что катастрофу назвали химической Хиросимой. К беде привело грубейшее нарушение техники безопасности и саботирование работы. Бхопальская трагедия признана самой масштабной в современной истории – как по числу жертв, так и площади заражения.

Взрыв на химзаводе в Тулузе 2001 года произошёл из-за нарушения правил хранения взрывчатого вещества.

В 2007 году произошло крушение танкера в Керченском проливе. В результате в Чёрное море утекло 7 тысяч тонн серы и 3 тысячи тонн жидкого мазута. Стоит ли говорить, к каким экологическим последствиям это уже привело и ещё приведёт?

Понятия «человеческий фактор» звучит следующим образом: это потенциальная возможность того, что в той или иной ситуации человек примет нелогичное, невыгодное или просто неверное решение. Смысл в том, что многие системы работают с участием в них человека, а значит, существует вероятность нарушения алгоритма в том звене, где определяющий выбор делает человек, а не машина.

В тех ситуациях, когда развитие событий зависит от решения человека, невозможно однозначно предсказать его выбор, поэтому инженеры и технические дизайнеры, разрабатывающие сложные системы, стараются максимально исключить человека из процесса работы машины, программы или механизма, чтобы обеспечить системе защиту от вмешательства человеческого фактора. С другой стороны именно человек способен принять нестандартное решение в непредусмотренной конструкторами ситуации, поэтому человеческий фактор очень часто является причиной спасения множества жизней и ценностей. Проблема в том, что как бы совершенен ни был механизм, он может выбирать лишь из заложенного в нем набора вариантов, в то время как человек имеет возможность действовать как угодно.

От 70 до 90% авиационных происшествий и катастроф в мире происходит из-за человеческого фактора.

Причины и следствия

Основными причинами того, что в конкретной ситуации человек делает неправильный выбор, являются:
- недостаток информации;
- физическое и психологическое состояние;
- моральные или эмоциональные колебания;
- недостаточная скорость реакции;
- неверная оценка ситуации.

Дело в том, что любая ситуация, требующая принятия решения, это как минимум микростресс, поскольку человеку свойственно сомневаться в результате своих действий. Большое количество таких переживаний становится причиной эмоциональной напряженности и даже срывов, что приводит к нелогичному решению. Кроме того, на человека оказывает влияние этическая составляющая выбора. Наконец, многие неверные решения были приняты из-за расслабленного состояния, отвлеченного или рассеянного внимания, в минуты душевного расстройства.

Термин «человеческий фактор» используется в авиации, медицине, инженерии, науке и даже в корпоративном управлении.

Человеческая личность – это до сих пор достаточно загадочное и многогранное явление, поэтому предсказать поведение в той или иной ситуации со стопроцентной уверенностью практически невозможно. Следовательно, разработчикам точных систем остается только надеяться на уровень подготовки человека, его стрессоустойчивость и следование инструкциям. Существующий уровень развития технологий не позволяет полностью исключить человека из процесса принятия решений, к тому же именно способность человека к оригинальному мышлению много раз становилась единственной причиной разрешения нестандартной ситуации. В качестве примера можно привести ложные срабатывания советских и американских систем оповещения о ядерном ударе в период холодной войны. Если бы решения принимал компьютер, Третья мировая война была бы неизбежна, однако офицеры СССР и США смогли верно оценить ситуацию и предотвратить начало конфликта.